DEPRESSÃO REATIVA (Reativa a alguma situação vivencial traumática)
De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e, muitas vezes, sofrível. 

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA (Secundária à alguma condição orgânica) 
De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão. 

DEPRESSÃO ENDÓGENA (Endógena é constitucional, atrelada à personalidade) 
Ora, de fato as pessoas com depressão endógena ou constitucional envelhecem e continuam depressivas 

Como vemos no quadro acima, pelas condições existenciais a depressão do idoso bem que poderia ser, de fato, reativa. Poderia igualmente ser secundária às condições físicas do idoso e, finalmente, pelos eventuais antecedentes, poderia ser endógena. Nos adultos jovens esta confusão causal é menor, pois os aspectos do entorno existencial estão mais claramente definidos.

A  situação  existencial  do  idoso

O estudo da psicopatologia da velhice a partir de três aspectos concretos: saúde mental, percepção do envelhecimento e autonomia funcional. Segundo César Vásquez Olcese (2001), parece haver diferenças significativas entre saúde mental e percepção do envelhecimento.

Em países como o nosso, cheios dos problemas derivados do subdesenvolvimento e de necessidades cada vez maiores, normalmente o Estado tende a fixar sua atenção e esforço na solução de problemas conjunturais, problemas que afligem à generalidade dos habitantes. O estado empobrecido não prestigia determinados setores da população, como exigiria a terceira idade.

Por isso, é quase certo dizer que os idosos de nossa sociedade estão marginados. Eles estão excluídos da produção contra sua vontade, tornam-se pouco consumidores, tendem a consumir maiores recursos da saúde, e acabam sobrevivendo a expensas de uma sociedade quase sempre hostil, recebendo as ajudas caridosas que esta se digna oferecer-lhes. Estão excluídos da produção porque ninguém lhes dá emprego, tornam-se pouco consumidores porque não têm dinheiro, não têm dinheiro porque ninguém lhes dá emprego, e consomem recursos da saúde porque adoecem, e adoecem mais porque não têm recursos para a saúde. Forma-se assim um deplorável círculo vicioso.

A mídia foi a primeira a detectar essa situação deplorável dos idosos. Os idosos só aparecem em propaganda de planos de saúde, no marketing de supermercados estão as pessoas de meia idade e todos os demais prazeres da vida são monopolizados pelos jovens, irrequietos, barulhentos e coloridos. Mas quem para a conta dos prazeres são as pessoas de meia idade e quem ajudou a erigir a estrutura social, essa mesma estrutura social dos prazeres, forma os idosos.

Infelizmente, um dos sintomas deste descuido social geral para com o idoso é o escasso conhecimento que se tem de sua realidade psicológica, de sua subjetividade e da percepção que ele tem de si mesmo e do mundo em que vive. Os estudos referidos à velhice se concentram, em geral, nos aspectos demográficos, socioeconômicos, de seguridade social e de saúde física, deixando de lado a saúde emocional e o colorido dos sentimentos da pessoa que envelhece.

É pois, imperioso que a sociedade de um modo geral, e a medicina psiquiátrica em particular, se aproximem e conheçam a dimensão subjetiva, a problemática da saúde emocional e as potencialidades subjacentes do idoso. Muito pouco se sabe sobre como o idoso percebe a si mesmo e a seu envelhecimento, e isso será apenas o primeiro passo para estabelecer uma atenção psicológica e rastrear os fatores materiais e sociais que a determinam a angustia e a depressão que rodeiam o envelhecimento.

A  saúde  mental  do  idoso

Saúde Mental poderia ser entendida como o equilíbrio psíquico que resulta da interação da pessoa com a realidade. Essa realidade é o meio circundante que permite à pessoa desenvolver suas potencialidades humanas e, normalmente, essas potencialidades estão estreitamente associadas à satisfação das necessidades humanas.

Uma das principais necessidades humanas básicas, para o idoso ou qualquer um outro, é a chamada Autonomia Funcional. Esta, diz respeito à capacidade que tem a pessoa para valer-se de si mesmo, interatuar com o ambiente e satisfazer suas necessidades.

Percepção do envelhecimento é a manifestação subjetiva das alterações sofridas a nível somático e funcional, atribuibuídas ao envelhecimento. Isto se expressa numa troca da identidade pessoal, a imagem corporal, a autovalorização, etc. Operacionalmente pode definir-se como a auto-atribuição de traços de velhice. Assim sendo, a percepção do envelhecimento se dá, mais destacadamente, nas seguintes observações:

Alterações na aparência física

A grande maioria dos idosos se percebe com menos cabelo, cabelos brancos (91.2%); manchas e rugas na pele (81.1%); problemas de visão e de audição (74.9%); déficit na força muscular (59.7%), etc. A isso se associa uma característica psicológica, que é um forte apego ao passado (57.2%).

Os fatores sociais e os elementos gerais parecem exercer uma forte influencia. As mulheres levam mais em conta as mudanças em sua aparência externa, os homens, por sua vez, ressentem mais a debilidade física.

Dentro da percepção do envelhecimento, cabe chamar a atenção sobre a explicação que os idosos realizam de sua velhice, e sobre a rapidez com que esta se instaura para eles. O ritmo do envelhecimento é percebido de forma diferente por homens e mulheres. A maioria dos homens (59.1%) pensa envelhecer de forma lenta ou pouco a pouco. As mulheres (52.7%), em troca, vêem este processo como algo normal, nem lento nem rápido.

A correlação entre saúde mental e percepção do envelhecimento faz supor uma influência negativa dos problemas psicológicos sobre a autopercepção dos idosos. A presença de ansiedade, irritabilidade, sensação de insuficiência, de inutilidade, entre outras, pode levar aos idosos a supervalorizar (e em alguns casos extremos, a acelerar) alguns traços próprios da velhice.

Da mesma forma, é lícito supor que a presença de certos traços do envelhecimento e seus efeitos nas vidas das pessoas possam gerar problemas psicológicos, já que, ao que parece, as limitações do envelhecimento e a marginalização social concomitante, terminam por afetar o equilíbrio interno dos indivíduos. O mais provável é que exista uma influencia recíproca entre ambos fatores, os mesmos que à maneira de um círculo vicioso se retro-alimentam mutuamente.

Autonomia  funcional

Entre as principais características da perda progressiva da Autonomia Funcional estão os problemas de mobilidade, de mover-se de um lugar a outro, principalmente entre lugares distantes (40.9%). Outra limitação importante está no ato de preparar seus alimentos (32.7%) e, finalmente, em conseguir as coisas que necessitam (29.6%).

A discriminação que sofrem as mulheres no campo ocupacional, econômico, familiar e outros, notadamente a descriminação maior da qual foi vítima a mulher hoje senil, produz um efeito acumulativo que acaba resultando numa velhice mais problemática.

Tendo uma vida marginalizada e deficitária produz-se, quase sempre, uma velhice com problemas. Neste sentido, está certo o ditado que diz: “envelhece-se como se viveu”. Isso significa que o envelhecimento pode ser problemático na medida em que a vida tenha sido complicada ou, mais comumente, na medida em que a pessoa teve dificuldade em adaptar-se à vida.
As condições materiais de existência e o suporte familiar são fatores decisivos na sensação de Autonomia Funcional dos idosos. Estando suas necessidades melhores satisfeitas, haverá maior independência e liberdade de ação.

Em síntese, muitos problemas da Autonomia Funcional podem ser explicados a partir de fatores individuais, familiares e sociais. Entre os fatores individuais, em primeiro lugar se encontra o perfil psicológico e mental prévio da pessoa que envelhece, em seguida vem o nível educacional, as experiências vitais críticas, os acidentes, as doenças pregressas e atuais, a ocupação pregressa e atual, etc.

Socialmente, está em primeiro lugar, sem dúvida, a contundente influência restritiva que a sociedade exerce sobre os idosos, limitando suas possibilidades de atuação, oprimindo-os sob os modelos e padrões do "velho", e restringindo suas possibilidades de participação. De modo geral, não existe uma velhice típica, padrão, característica e igual. Existem múltiplas velhices; tantas como sociedades, culturas e classes sociais.

A Depressão e outros transtornos do humor, incluindo também as alterações ansiosas, são problemas psicológicos que, em muitíssimos casos, se expressam através de uma ampla variedade de transtornos físicos e funcionais na senilidade. Os próprios sintomas emocionais depressivos e típicos se constituem numa das principais queixas dos idosos.

Um dos mais adequados modelos de abordagem da depressão na terceira idade é o modelo bio-psico-social, o qual, como diz o nome, congrega os aspectos sociais, psicológicos e orgânicos como ingredientes necessários para produzir e manter o quadro depressivo. Sobre esse modelo bio-psicosocial, atualmente muito aceito, a medicina poderia atuar com eficácia num ou dois, ficando o aspecto social submetido à atuação política, notadamente nessa questão da terceira idade.

Depressão  e  demência

A demência implica sempre num comprometimento importante e irreversível na qualidade de vida da pessoa, portanto, se a demência foi diagnosticada, o prognóstico é sempre reservado. Não é raro encontrarmos quadros similares à demência em idosos hospitalizados, os quais, se apropriadamente tratados, restabelecem a saúde cognitiva. Entretanto, embora alguns autores mencionem esses quadros sob a denominação de demências reversíveis, na realidade trata-se de Delirium, um quadro diferente de Demência.

As demências verdadeiras, sejam elas resultado de um quadro progressivo como a Doença de Alzheimer ou de Demência Vascular, ou de natureza estável, como as seqüelas de AVC, serão sempre irreversíveis. Embora as atuais tendências para o tratamento da demência, como por exemplo o uso de inibidores da acetil-colinesterase ou programas de reabilitação cognitiva, tragam inegáveis benefícios para os pacientes, não é possível ainda, restituir o nível de cognição anterior.

O Brasil já pode ser considerado um país envelhecido, apresentando mais de 7% de idosos na sua população. Portanto, a medicina deve aparelhar-se para distinguir o envelhecimento normal do patológico, bem como a demência da depressão senil (pseudodemência depressiva).

Nesta última questão, tem sido às vezes bastante difícil diferenciar o envelhecimento normal dos eventuais pródromos de uma demência incipiente. As alterações neurofisiológicas associadas ao envelhecimento começam a aparecer cedo na vida das pessoas, geralmente em torno dos 40-50 anos e, dependendo de fatores genéticos, ambientais e antecedentes médicos pessoais, evoluem de forma muito variável entre as pessoas.

Anteriormente acreditava-se que os neurônios jamais se multiplicavam na vida adulta, entretanto, hoje já se demonstrou eles podem replicar-se a partir das chamadas células-fonte, porém, essa multiplicação não costuma ser suficiente para neutralizar totalmente a perda progressiva da população neuronal do cérebro. Mesmo ocorrendo alguma reorganização benéfica de sinapses e dendrítos ao longo dos anos, bem como modificações no número e sensibilidade dos neuroreceptores, alguma alteração na performance cognitiva é observada e constatada em testes neuropsicológicos com o envelhecimento.

As habilidades mais preservadas no idoso são aquelas resultantes da substancial aprendizagem, isto é, habilidades bem consolidadas e, portanto, mais resistentes à deterioração mnêmica. Avaliar essas habilidades sólidas é um dos primeiros passos para o diagnóstico de demência.

A avaliação do nível de consciência global deve levar em conta também o nível de conhecimentos gerais do paciente. E este último, será sempre conseqüente a educação formal do paciente. O exame da leitura costuma ser conjunto à avaliação da compreensibilidade, ou seja, não se avalia apenas a leitura em voz alta, mas também a interpretação do que foi lido.

Existem diferentes comprometimentos nas habilidades verbais que aparecem no exame da comunicação. Em geral, as alterações de linguagem ocorrem a nível léxico-semântico. Neste caso investiga-se a lembrança de palavras, a nomeação de objetos, a fluência verbal e o nível discursivopragmático. Porém, o vocabulário deve ser avaliado com algum cuidado, relevando-se os discretos déficits de nomeação freqüentes em qualquer pessoa. Excluída essa possibilidade fisiológica, a dificuldade de dar nomes às coisas (disnomia) será considerado um dado valioso na avaliação cognitiva. Quando a dificuldade para nomear é gráfica, chamar-se-á disgrafia.

Ainda na avaliação da comunicação, os pródromos demenciais costumam mostrar alguma dificuldade de narração de histórias, interpretação da eventual mensagem da história ou do ditado e dificuldades de informar adequadamente sobre a situação global a que se refere à história.

O declínio de memória do idoso normal ocorre de modo discreto e se dá, predominantemente, na memória operacional ou de trabalho. Será sempre bom lembrar que a aquisição de conhecimentos e de aprendizado também declinam com a idade, juntamente com a capacidade de retenção mnêmica mas, mesmo assim, será possível ao idoso normal, apreender e manter na memória a maior parte das solicitações do cotidiano. Um exame neuropsicológico minucioso da memória é indicado sempre que existir queixas significativas, embora a presença de queixas de memória em idosos normais seja bastante comum. Há alguns medicamentos que interferem na cognição e são largamente consumidos pela população de idosos.

Pseudodemência  depressiva

Cabe ressaltar também a presença de depressão emocional, a qual pode chegar a 20% dos idosos, afetando a cognição e a motivação para a memória. A depressão comumente produz um déficit mnêmico, especialmente após os 40 anos, e esse prejuízo de memória do depressivo pode ser confundido com um quadro inicial de demência. Essa confusão depressão-demência pode ser maior ainda, levando-se em conta o fato da depressão freqüentemente ter características atípicas nos idosos.

O termo pseudodemência depressiva pode sugerir, erroneamente, que os déficits observados serão reversíveis com o tratamento adequado da depressão. Embora isso ocorra em alguns casos, não pode ser considerado como regra geral. Boa parte dos pacientes inicialmente diagnosticados como deprimidos (pseudodementes) apresentaram, depois de algum tempo, verdadeiros sinais de demência, apesar da melhora inicial com o uso de antidepressores. Os próprios estudos de imagem cerebral podem revelar sinais mais compatíveis com demência do que da depressão nos pacientes diagnosticados com pseudodemência depressiva.

Assim sendo alguém poderia pensar: "de que adianta conhecer a pseudodemência depressiva, se esta corre paralelamente à demenciação verdadeira?" De fato, embora, possa haver no idoso um déficit cognitivo compatível com a idade e de pequena monta, a presença concomitante de depressão aumenta essa deficiência ao ponto de, aos menos avisados, parecer um verdadeiro quadro de demenciação pura.

O benefício de se saber da existência da Pseudodemência Depressiva e de questionar esse diagnóstico está, primeiramente, no fato de minimizar o prejuízo cognitivo com o tratamento da depressão. Em segundo, diante da possibilidade de melhora, estimular familiares e médicos para o tratamento daquele que se tinha por exclusivamente demenciado.

Mas, é bom que se tenha em mente, que embora o tratamento com antidepressivos traga melhora aos sintomas cognitivos, esses pacientes normalmente estão mais comprometidos que seus pares não-deprimidos. Embora possa haver comprometimento da disfunção cognitiva pela depressão, isso não exclui a presença de demência subjacente. No caso de idosos deprimidos, uma das principais características do exame neuropsicológico é a discrepância entre os resultados e as queixas apresentadas.

O exame neuropsicológico pode também ser normal em alguns casos de demência incipiente, principalmente em indivíduos com elevada escolaridade. Isso ocorre porque, embora tenha ocorrido declínio de funções cognitivas, o desempenho ainda permanece dentro da faixa de normalidade.

Depressão  versus  demência

Embora haja diferenças diagnósticas entre a cognição prejudicada pela depressão e a demência, é bom lembrar, como já foi dito, que as duas situações não devem ser encaradas como distintas, tendo em vista que, mais provavelmente, elas possam coexistir (prof. Paulo Mattos da UFRJ).

Geralmente, no exame neuropsicológico do deprimido se observa uma grande discrepância entre as queixas apresentadas e os resultados do exame. Embora as queixas sejam contundentes e freqüentes, os déficits realmente constatados pelos exames são quase sempre pequenos ou inexistentes. Esta discrepância é importante para consolidar o diagnóstico de déficit secundário à depressão.

O paciente com déficits cognitivos secundários à depressão tem um comprometimento maior da recuperação da memória imediata, logo após a apresentação pelo examinador, como se houvesse uma "preguiça" para lembrar as coisas que acaba de apreender. A recuperação tardia, depois de alguns minutos ou horas é basicamente normal. No caso de demências, a recuperação imediata está igualmente comprometida, mas a recuperação tardia tende a ser bem pior que a imediata, evidenciando perda de material ao longo do tempo.

Os déficits cognitivos relacionados à depressão também têm como característica seu curso flutuante ao longo do dia ou dos dias, podendo estar hora normal e hora muito prejudicado.

Naquelas pessoas deprimidas que apresentam déficits cognitivos variados, estes últimos melhorariam com o uso de antidepressivos que levariam à remissão da depressão.
Quando a melhora cognitiva não parece ser completa, apesar de ter ocorrido remissão completa ou quase completa do quadro depressivo, deve-se ponderar duas hipóteses:

a) existe déficit cognitivo real subjacente ao quadro, isto é, demência incipiente com déficit apenas exacerbado pela depressão (excess disability) ou;
b) os antidepressivos estão, de algum modo, interferindo na cognição.

Embora existam relatos sobre o comprometimento de memória com o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs), em especial a fluoxetina, classicamente aquele déficit ocorre com o uso de antidepressivos tricíclicos. Sabe-se que quanto maior a atividade anti-colinérgica, maior a possibilidade de indução da dismnésia. Na verdade, qualquer fármaco com propriedade anti-colinérgica pode induzir o mesmo efeito.É interessante observar que os déficits causados por antidepressivos tricíclicos poderem ser indistinguíveis daqueles causados pela depressão. Essa perda cognitiva determinada pelo próprio antidepressivo será classificada como Delirium.

Neste caso, deve-se trocar o antidepressivo tricíclico para um Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS), tais como venlafaxina, bupropiona ou a mirtazapina. Deve ser evitado o uso concomitante de benzodiazepínicos, que podem causar déficit mnêmico por vezes muito significativo,. A mirtazapina, pelos seus efeitos ansiolíticos, em geral permite ao médico não usar benzodiazepínicos.

CONCEITOS

Já existem vários autores recomendando uma certa independência dos rígidos critérios da CID.10 E do DSM.IV para o diagnóstico da depressão no idoso. Isso porque, para essas classificações formais, as diferenças de diagnóstico entre os vários transtornos depressivos se dão de acordo com o número de episódios, duração dos mesmos, gravidade dos sintomas e evolução. Entretanto, no ancião é difícil estabelecer limites entre o estado normal e depressivo. Para ele o diagnóstico da depressão deveria se basear mais em critérios quantitativos que qualitativos.

Partindo-se de um estado de ânimo retraído, de determinadas condutas e de pensamentos depreciativos (culpa, inutilidade, abandono...), juntamente com determinadas manifestações fisiológicas, tais como a perda de peso, insônia, dores incaracterísticas, somatizações,... vários autores propõem cinco critérios para consolidar o diagnóstico da depressão no idoso (Spiltzer):

1-Vários sintomas de depressão pelo menos por 2 ou mais semanas.
2-Sentimento de estado de ânimo diminuído durante este tempo.
3-Presença de pelo menos quatro dos sintomas seguintes:
aumento ou diminuição do apetite,
aumento ou diminuição do sono, 
diminuição da energia, 
sensação contínua de fatiga ou cansaço, 
perda de interesse,
perda de prazer nas relações sociais,
perda de prazer nas atividades cotidianas, 
sentimentos de reprovação ou culpa de si mesmo, 
lentificação ou agitação psicomotora, 
queixas ou evidência de diminuição na capacidade de concentração.
4-Alterações no funcionamento cotidiano da pessoa (interação social, nível de atividade e busca de ajuda profissional), como causa ou conseqüência da depressão.

PREVALÊNCIA

A prevalência de depressão e transtornos depressivos nos idosos, de um modo geral, oscila desde 10 até 20-27% (Blazer, Hughes, George - 1987). Já em idosos institucionalizados a taxa de prevalência de depressão vai de 25 a 80% (Hyer y Blazer -1982). É bom saber também que a depressão é 3 vezes mais prevalente em idosos com alguma deterioração funcional que naqueles sem essa condição.

SINTOMATOLOGIA

De um modo geral, a clínica da depressão nos idosos é mais variada e atípica que no adulto jovem. Os idosos apresentam freqüentemente sintomas depressivos que nem sempre se ajustam aos requisitos necessários para categorias diagnósticas das classificações tradicionais (CID.10 e DSM.IV). Normalmente esses quadros são repletos de sintomatologia somática.

Os sintomas mais freqüentes costumam ser inquietação psicomotora (depressão ansiosa), sintomas depressivos (insuficientes para categorias de diagnóstico formal), somatizações variadas, sinais de alterações vegetativas, perda da autoestima, sentimentos de abandono e dependência, eventuais sintomas psicóticos, déficit cognitivo variável, idéias de ou suicídio.

Em menor escala pode surgir alterações do sono, alterações do apetite, reconhecimento dos sintomas psiquiátricos, perda de energia, sensação de culpa, tristeza subjetiva, diminuição da concentração e pensamentos sobre a morte.

Não se deve esquecer que a depressão é a patologia mais freqüente no idoso e, normalmente, é apresentada de maneira atípica ou indireta, ou seja, encoberta por múltiplas e variadas queixas somáticas e associada a quadros de franca ansiedade. 
O diagnóstico da depressão no idoso se baseia na história clínica, nos antecedentes afetivos pessoais e familiares bem como no julgamento de elementos sócio-psicológicos associados e possivelmente facilitadores. Para o clínico, nunca é demais enfatizar que as diferenças entre os distintos tipos de depressão apontados pelo DSM-IV ou CID.10 não têm tanta relevância prática para a população de idosos.

PESQUISAS

Algumas pesquisas podem refletir a realidade do idoso, como por exemplo as de Blazer (Blazer, Hughes, George - 1987) e Kane (Kane A. R., Kane R.L. -1993). Esses estudos permitem considerar que:

1- A maioria dos idosos institucionalizados (75%) não está satisfeita e contente com sua situação atual na instituição, o grau de bem estar pessoal é insuficiente, o índice de satisfação global é baixo e a auto-estima também é mínima (Lawton M.P. – 1975).
2- A auto-estima diminui progressivamente com a idade, atingindo seu ápice mais baixo entre os 75 e 84 anos.
3- Parece que essa diminuição da auto-estima não é diferente entre homens e mulheres.
4- A prevalência de transtornos depressivos na população institucionalizada é de 54%, portanto, superior às taxas de prevalência de 23-40% estabelecida na população de idosos em geral. 
5- Em estudos tomando por base os índices de hemoglobia glicosilada entre idosos, o grupo mais alto se encontra na faixa de 75-84 anos, que é o mesmo grupo identificado com pior resultado na escala de satisfação de Filadélfia e com maior prejuízo da auto-estima (Lawton M.P. – 1975). Isso pode sugerir que as alterações do sistema neuroendócrino podem estar associadas a possíveis transtornos depressivos no processo de envelhecimento.