TABACO  &  TABAGISMO
Um panorama histórico, científico e cultural de um dos hábitos mais difundidos do planeta 


FIG. 1
O tabagismo ontem e hoje. No início do século XX, associado à inocência e a inofensividade. No início do século XXI ,associado ao desajuste e à doença.


FIG.  2
Nicotiana tabacum


FIG. 3
Dois aparatos para o consumo do tabaco: um narquilê africano (século XVI) e um cachimbo asteca do período pré-colombiano.

O consumo de tabaco é um hábito fortemente arraigado ao cotidiano de mais de um terço dos habitantes da Terra. Originário das Américas, foi introduzido na Europa após os Grandes Descobrimentos luso-espanhóis, cultuado durante os séculos XVIII e XIX e rechaçado a partir do século XX. É considerado atualmente maior fator causal das mortes passíveis de prevenção.
Diversas estratégias de prevenção e tratamento vêm sendo estudadas e oferecidas tanto por organismos brasileiros (Programa de Controle do Tabagismo), quanto por organismos internacionais (Tobacco Free Iniciative - Organização Mundial da Saúde). Diversos países do mundo proibiram a veiculação de anúncios na mídia, elevaram os preços do produto e detonaram campanhas de conscientização em massa, tais como Dia Mundial sem Tabaco (31 de maio) e Por um Mundo sem Tabaco. Além disso, tratamentos para a dependência da nicotina, realizados por equipes multidisciplinares, com abordagens psicológicas e farmacológicas específicas foram desenvolvidos com sucesso na última década.

Ciência  &  cultura

O tabaco (Nicotiana tabacum) é uma planta da família das solanáceas (figura 2). A planta contém nicotina, um estimulante do sistema nervoso central. O tabaco é originário das Américas e conhecido há cerca de oito mil anos por praticamente todas as culturas que habitavam o continente antes dos Grandes Descobrimentos. A partir desse marco, o tabaco se difundiu rapidamente por todos os continentes. Com o início da colonização européia, tornou-se a moeda corrente no tráfico de escravos, espalhando-se rápida e definitivamente pela África. O continente asiático, especialmente Japão, China e Índia, viu o tabaco ser introduzido pelos europeus ao longo do século XVI. A partir de 1600, a planta já fazia parte do cotidiano de diversos povos daquele continente.

 

A Ciência e o tabaco: século XVI
Os europeus conheceram a planta já na primeira viagem de Cristóvão Colombo (1492) ao Continente Americano. As primeiras publicações científicas sobre o tabaco começaram aparecer a partir do século XVI (figura 4). Nessa época, Jean Nicot (1530 - 1600), então embaixador da França em Portugal, estudou e atribuiu propriedades medicinais à planta, que acabou sendo batizada com seu nome (Nicotiana). Ele indicou o planta para o tratamento da enxaqueca da rainha Catherine de Medici.


 


FIG. 4
O tabaco chegou à Europa. A primeira publicação onde a planta apareceu para o meio científico (Gonzalo Fernandez de Oviedo y Valdes. Historia natural y general de las Indias, islas e terra firme del mar oceano. 1535). Trinta e cinco anos mais tarde (1571) já é considerada por Nicolas Monardes uma erva sagrada e uma panacea.

 

FIG.  5
Foi Jean Nicot quem primeiro atribuiu propriedades medicinais ao tabaco (1559) e emprestou seu nome à planta. À direita, uma marca de cigarro brasileira dos anos sessenta faz alusão ao seu maior difusor.
 

FIG.  6
O tabaco virou moda na corte da Inglaterra após ser introduzido por Sir Walter Raleigh. Na ilustração, um de seus servos, desavisado de seu novo hábito, atira-lhe água com o intuito de apagar aquela estranha fumaça que saía de sua boca.
 

A Ciência e o tabaco: século XVII
O consumo de tabaco durante o século XVII foi médico em sua maior parte. São também nesse período as primeiras medidas restritivas. Relatos de complicações clínicas apareceram em trabalhos ingleses e chineses. Os turcos baixaram, em 1633, a norma restritiva mais severa: pena de morte para os que fossem pegos fumando. Logo foram seguidos pelos chineses, cujo imperador decretou decaptação para os tabagistas (1638)

FIG  7
James I. O primeiro imperador antitabagista da história. Em 1604 escreveu de Counterblaste of tabacco
(O outro lado do tabaco).

Apesar disso, o tabaco tornou-se paulatinamente ao longo do século XVIII uma planta de consumo profano, visando ao prazer e à diversão. Logo se converteu em um grande investimento comercial. Nos Estados Unidos, as plantações da Carolina do Norte viraram referência mundial para todos aqueles que se interessavam para produção e comercialização do produto (figura 8). Avanços tecnológicos para o cultivo da planta foram desenvolvidos com sucesso, principalmente nos Estados Unidos (figura 9). A vocação comercial da planta apareceu associada ao glamour, à sensualidade e a inofensividade.


FIG. 8: Campo de plantação de tabaco na Carolina do Norte. Inicialmente destinado ao comércio triangular com o tráfico de escravos, converteu-se em um ciclo de grande prosperidade com a apreciação do produto na Europa.


FIG. 9: Manuais sobre o cultivo do tabaco
 (século XVII)

 
A ciência e o tabaco: século XVIII
As primeiras publicações européias relacionando o tabaco ao câncer de lábio, boca e mucosa nasal apareceram nesse século. A Inglaterra e a Alemanha foram os países que mais estudaram o assunto.


FIG. 10: Anúncios de cigarro no século XIX: glamour e elegância.


FIG. 11: O cigarro ganha as ruas e torna-se um hábito definitivo do homem do século XIX.

 
O tabaco se tornou um hábito definitivo dentro da cultura ocidental durante o século XIX. A produção de cigarros se industrializou: fábricas apareceram na Inglaterra e França entre 1840 - 1860. A produção atingiu larga escala e barateou o produto. Novos aparatos, como a caixa de fósforos (1833) e a máquina de enrolar cigarros (1881), popularizaram e atribuíram conveniência ao consumo.

A Ciência e o tabaco: século XIX
Apesar de cada vez mais associado a problemas crônicos de saúde, apenas vozes do movimento proibicionista norte-americano se manifestavam contra o consumo livre de controle do produto. As primeiras taxações ao tabaco surgidas neste século, tiveram por objetivo o custeio de gastos nacionais extraordinários, tais como a Guerra civil norte-americana (First Federal Tobacco Tax - 1862). A produção no final do século XIX chegou a 2,4 bilhões de cigarros.

 





 


 


FIG. 12: Fábricas de cigarro na transição do século XIX para o século XX: disponibilidade tecnológica mais produção em larga escala é igual a barateamento do produto.

Os Estados Unidos e a Inglaterra chegaram ao século XX com o domínio de 80% do mercado mundial de tabaco. Em 1903 a produção anual atingiu 3 bilhões de cigarros e 13 bilhões em 1912. O primeiro cigarro 'moderno' foi introduzido pela RJ Reynolds em 1913, com o nome de Camel (figura 12).


 


FIG. 13
Fábrica de cigarros do início do século XX (1922), na Carolina do Norte. Os Estados Unidos sempre lideraram o comércio de tabaco no mundo.


FIG. 14: O cigarro serpente. Vozes eminentemente proibicionistas levantaram-se contra o consumo do cigarro no início do século XX. Fora isso, o cigarro continuou sua próspera trajetória.


 
A Ciência e o tabaco: primeira metade do século XX
Por mais que se soubesse dos malefícios causados pelo cigarro, através de relatos de casos e da propaganda antitabagista movida pelos proibicionistas desde o final do século XIX, a Ciência pouco se interessou pelo tabagismo na primeira metade do século XX. Para se ter uma idéia, os primeiros estudos epidemiológicos acerca do tabagismo só aparecerão a partir de 1950.
Continuando sua expansão, o cigarro conquistou novos adeptos em todas as áreas. Hollywood rendeu-se ao charme do hábito. E o hábito virou charme. Mas a II Guerra acabou. As tropas voltaram para a casa e a vida continuou. Os governos quiseram imprimir a seus povos uma rotina de restrições para a reconstrução das nações. Mas a população já passara décadas temendo e vivendo a Grande Guerra. A juventude transviada de James Dean adotou o cigarro como símbolo de rebeldia, mesmo que sem causa. Os beatnicks, poetas e escritores do pós-guerra, apaixonados pelo Bebop e pela aventura nas estradas da América, tinham no cigarro um símbolo de liberdade. Seus herdeiros mais radicais, os hippies, mantiveram esse costume.

 


FIG. 15
 Marcas de cigarro
norte-americanos.

I

FIG. 16
O flerte embalado pela fumaça do cigarro, um modo de conquista pouco usual nos dias de hoje

FIG. 17
 O galã e futuro presidente dos EUA, Ronald Reagan anuncia cigarros utilizando todo seu charme. Já o Gordo e o Magro emprestam sua irreverência à marca Old Gold.

FIG. 18
 Marlene Dietrich, símbolo sexual da primeira metade do século e seu inseparável cigarro, componente fundamental de seu charme irresistível.

FIG. 19
Freud e seu inseparável charuto: às
 vezes um
charuto é só
um charuto.

A ciência e o tabaco: do pós-guerra aos anos 70
O tabaco foi utilizado extensivamente pelas tropas aliadas durante a II Guerra. O hábito arraigado começou a ser melhor estudado nos países europeus e nos EUA. Levantamentos epidemiológicos na Inglaterra e nos EUA foram realizados em 1950. Nos anos 60, a relação entre câncer de pulmão e tabagismo foi definitivamente estabelecida. A partir de 1962, o Governo Britânico decretou que os produtos derivados do tabaco deveriam ter avisos sobre os riscos potenciais. Os EUA tomaram atitude semelhante em 1964. Foram duas décadas de constatações. O combate frontal ao hábito, no entanto, esperaria até meados dos anos 80.

FIG. 20: O cigarro, a juventude transviada, os Beats e o Hippies. Bons companheiros.



FIG. 21
O Rei Roberto não se conformou com o anúncio que dizia É Proibido Fumar (1964).		 O período do pós-guerra aos anos 70 mostrou algumas peculiaridades. A crescente preocupação científica com os danos causados pelo cigarro se contrapuseram ao ambiente liberal do pós-guerra. Tanto que o hábito era pouco criticado e amplamente aceito. Fumar em locais fechados, tais como ônibus, cinemas e lojas era absolutamente normal. Não se questionava as incompatibilidades entre o hábito de fumar e o estilo de vida que muitos levavam. Não incomodava ao grande público as associações pouco prováveis na prática, tais como o fumo e a prática de esporte.
 

A ciência e o tabaco: anos 70
Os anos setenta foram o ápice da revolução sexual e libertária, onde o consumo de drogas (entre elas o cigarro) era visto como uma modo de contestar o sistema político vigente (autoritário em boa parte do mundo, inclusive no Brasil). Paralelamente a Medicina continuou a demonstrar associações entre o tabagismo e doenças clínicas, entre elas o enfisema e diferentes tipos de câncer. O conceito de sustância prejudicial à saúde crescia entre as pessoas. Um sinal de reação mercadológica a esse movimento conscientizador foi o aparecimento de apresentações menos concentradas. Assim, dizia um anúncio no final da década: "menos nicotina e alcatrão, sem cortar seu prazer de fumar".

Honestamente, eu nunca encontrei ninguém em lugar algum que me desse a mínima evidência médica, tampouco que me indicasse o cigarro como causa absoluta de doença. Eu acredito no que digo. Eu estou sentado aqui falando com vocês com a consciência absolutamente limpa".
Gerald H. Long, Presidente da RJR Tobacco Company. Washington Times, 19 de maio de 1986


FIG. 22: Rose Cippolone foi uma das primeiras a ganhar direito à indenização da indústria tabagista pelos danos relacionados ao seu consumo de cigarros.

Os anos oitenta foram marcados pelo combate ao fumo e seu modo de comercialização. A indústria do cigarro foi intensamente investigada nesse período. Ela negou qualquer conhecimento das propriedades indutoras de dependência da nicotina. Por outro lado, evidências apontavam não só para o conhecimento destas, como também para esforços industriais no sentido de potencializa-las. Em 1983, Rose Cippolone ganhou uma das primeiras indenizações da indústria tabagista, no valor de US$ 400 mil dólares. O motivo fora um câncer de pulmão contraído e em parte relacionado aos seus anos de tabagismo.


 

A ciência e o tabaco: anos 80
Não havia mais dúvida acerca dos malefícios causados pelo tabaco nos anos oitenta. Desse modo, a década se consagrou pelo surgimento de políticas públicas voltadas para a prevenção e combate ao fumo. Nunca o consumo do tabaco havia sido alvo de controle e normatização como foi durante os anos oitenta. O uso foi banido de locais fechados, transportes públicos, lojas e congêneres. Muitos países proibiram a veiculação de comerciais incentivando a venda de cigarros (figura 23).  A Organização Mundial da Saúde criou em 1987 o Dia Mundial sem Tabaco (31 de maio). O Brasil comemora essa data desde 1989, sob a organização do Instituto Nacional de Câncer (INCA). O Ministério da Saúde criou em 1986 o Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto). Durante a semana que antecede a data, uma campanha de âmbito nacional alerta a população, em particular os adolescentes e adultos jovens - alvos preferidos da indústria do tabaco - sobre os males causados pelo fumo à saúde.


. FIG. 23
Nunca um sinal foi
tão popular como
 nos anos 80.


 

FIG. 24
A França proibiu no final dos anos 80 a veiculação de anúncios comerciais sobre cigarros. Durante a temporada de Fórmula 1 nesse país, a MacLaren, que durante muitos anos foi patrocinada pela marca de cigarro Marlboro, retirava seu patrocinador e o substituía pelo nome da equipe.
FIG. 25: A crescente constatação de que o consumo de tabaco causa diversos males à saúde (em especial pulmonares) tornou esse hábito um dos principais alvos dos profissionais da saúde.

Os anos 90 trarão mais contribuições ao entendimento do tabagismo. A análise das pessoas acerca do tabagismo amadureceu. As considerações médicas são hoje aceitas com mais facilidade. Anteriormente, chegaram ser tomadas como repressoras ou restritivas. Isso refletia um pouco o ranço autoritário por que passou o mundo ocidental, tensionado pelas atitudes libertárias se lhe contrapuseram na Segunda metade do século XX.

A ciência e o tabaco: anos 90
Acontecimentos importantes nos anos 90 foram a internacionalização das lutas de combate ao fumo e o aparecimento de técnicas psicoterápicas e farmacológicas de tratamento ao tabagismo. Um exemplo de internacionalização é a Convenção Quadro, um tratado internacional que visa à uniformização das estratégias de controle e combate ao fumo.

Convenção  quadro

Para estabelecer padrões de controle do tabagismo em todo o mundo, a Assembléia Mundial da Saúde (AMS), órgão diretor supremo da OMS, adotou a Resolução 52.18, em 24 de maio de 1999. Essa Resolução foi a base para acelerar as negociações entre os 191 países membros visando ao estabelecimento de uma Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (Framework Convention on Tobacco Control)

A Convenção-Quadro será um instrumento legal sob forma de um tratado internacional. Os países signatários se comprometerão a adotar ações integradas para o controle do tabagismo no mundo com relação a diversas questões complexas como a regulamentação da publicidade e da promoção do tabaco, soluções para a fumicultura, impostos, mercado ilegal etc. A Convenção-Quadro não substitui as ações nacionais e locais para o controle do tabaco de nenhum país. Ela as complementa e fortalece.

Objetivo

O objetivo principal da Convenção-Quadro é reduzir o tabagismo em escala mundial, protegendo a população das doenças relacionadas ao fumo, bem como a exposição à fumaça provocada pelos produtos derivados de tabaco.

Principais  pontos:

* Obrigações gerais para desenvolver programas abrangentes e multissetoriais para o controle do tabaco nos países.
* Disposições específicas, tais como:

* Outras obrigações nacionais em potencial para a Convenção, são as seguintes: educação, capacitação, campanhas de alerta ao público, cooperação técnica nas áreas de vigilância, pesquisa e troca de informações.

O que foi feito até hoje

Em 1999, foi criado um Grupo de Trabalho para considerar a base técnica para a Convenção e seus protocolos. O grupo concluiu que as medidas necessárias para o controle do tabaco deveriam se concentrar principalmente nas estratégias para a redução da demanda. Na segunda fase, foi estabelecido um Órgão de Negociação Intergovernamental (ONI) para organizar as propostas com vistas à formulação do texto para a Convenção-Quadro e de seus protocolos correspondentes. Até o momento aconteceram 4 reuniões do ONI, estando previstas para se encerrarem em fevereiro de 2003 com a 6a sessão. A adoção da Convenção-Quadro para o Controle do Tabagismo está prevista para o mês de maio de 2003, com base na continuidade das discussões entre os países membros da OMS que ocorrerão até lá.

A participação do Brasil

No Brasil, foi criada uma Comissão Nacional que tem o objetivo de analisar os dados e informações nacionais referentes aos diferentes temas abordados nas negociações da Convenção-Quadro e subsidiar o Presidente da República nas decisões e posicionamentos do Brasil durante essas negociações. O Brasil tem se destacado nas reuniões por já dispor de um programa efetivo de controle do tabagismo, assumindo posições firmes de acordo com a legislação brasileira para o assunto. Em novembro de 2001, o Governo Brasileiro promoveu o 1º Seminário Latino Americano sobre a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco visando alcançar uma posição consensual sobre o assunto entre os países da América Latina, que foi apresentada na 3a reunião do ONI. O Presidente do ONI é o atual Chefe da Missão Permanente do Brasil na Suiça, Embaixador Luiz Felipe de Seixas Corrêa, em substituição ao ex-presidente do Órgão, o então embaixador brasileiro naquele país, Celso Amorim. Integram a Comissão Nacional os representantes dos Ministérios da Saúde, das Relações Exteriores, da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, do Desenvolvimento Agrário, da Fazenda, da Justiça, do Trabalho e Emprego, da Educação e do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior.

As  vantagens

A viabilização de uma Convenção-Quadro permitirá que exista um veículo coordenador de políticas públicas de saúde, capaz de criar uma rede de cooperação, permitindo que os países tenham um sistema regulador da indústria do tabaco, no que se refere às suas estratégias nacionais e internacionais de ampliação de mercados consumidores. Para este fim, torna-se necessário que as articulações regionais prossigam, fortalecendo as alianças, para que o texto final da Convenção-Quadro tenha como meta e objetivos principais a proteção da saúde pública. Extraído do site http://www.inca.gov.br/tabagismo/dianacional

Abordagens medicamentosas e psicoterápicas para o tratamento do tabagismo

As abordagens medicamentosas são fruto do melhor atendimento acerca da neurobiologia da dependência química. Parte do sistema de neurotransmissão de dopamina, denominado sistema de recompensa do sistema nervoso central, está relacionado à busca do prazer e da recompensa. Reações de prazer estimulam a liberação de dopamina. Essa atua nos receptores de dopamina e confere bem-estar e memória ao evento. Cria-se, assim, o desejo de repetir o evento oportunamente. O consumo de substâncias psicoativas altera esse funcionamento. O uso prolongado, reduz os níveis de dopamina no cérebro, causando entre outras coisas, sintomas depressivos e de fissura pela droga.


FIG. 27: Atlas epidemiológico do consumo de tabaco no mundo. China, Estados Unidos, Japão, Russia e Indonésia são os cinco maiores fumantes do planeta. O consumo diário é superior a 15 bilhões de cigarros. O consumo anual brasileiro é de 500 - 1500 cigarros ano por pessoa.		 Para lidar com esse déficit são utilizados antidepressivos (bupropiona) capazes de aumentar os níveis de dopamina no cérebro. Isso melhora os sintomas depressivos e de fissura. Outra alternativa é a terapia de substituição da nicotina, por meio de adesivos ou chicletes de nicotina, com redução gradual posterior. Ambas abordagens podem ser administradas concomitantemente. Há contra-indicações precisas e efeitos indesejáveis, que tornam o acompanhamento médico necessário. Essa abordagem apresenta maior eficácia quando associada a intervenções psicoterápicas específicas. A motivação do indivíduo para a mudança, através de abordagens reflexivas, empáticas e livres confronto são utilizadas inicialmente. Com a obtenção da abstinência, começa o planejamento para prevenção da recaída e o treinamento de habilidades.
A combinação de farmacoterapia e psicoterapia se mostrou eficaz em mais de 70% dos casos.
FIG. 28
Molécula de bupropiona


Conclusões

O tabagismo é a principal causa de morte evitável em todo o mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumantes. Mais de 15 bilhões de cigarros são consumidos diarimente mundo afora. Nos últimos cem anos, o consumo mundial pulou de 50 bilhões de cigarros por ano para 5,5 trilhões de cilindros. Cerca de 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo fumam. Enquanto nos países em desenvolvimento os fumantes constituem 48% da população masculina e 7% da população feminina, nos países desenvolvidos a participação das mulheres mais do que triplica: 42% dos homens e 24% das mulheres têm o hábito de fumar.


FIG. 29: Atlas epidemiológico do consumo de tabaco no mundo. China, Estados Unidos, Japão, Russia e
Indonésia são os cinco maiores fumantes do planeta. O consumo diário é superior a 15 bilhões de cigarros.
O consumo anual brasileiro é de 500 - 1500 cigarros ano por pessoa.

O total de mortes devido ao uso do tabaco atingiu a cifra de 4 milhões de mortes anuais, o que corresponde a mais de 10 mil mortes por dia. Caso as atuais tendências de expansão do seu consumo sejam mantidas, esses números aumentarão para 8,4 milhões de mortes anuais por volta do ano 2020, sendo metade delas em indivíduos em idade produtiva (entre 35 e 69 anos).
O Brasil realizou em 2001 o I Levantamento Domiciliar sobre Uso de Drogas. Segundo o estudo, 50% dos brasileiros fumou pelo menos uma vez na vida, sendo 9% dependentes.

 

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