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UMA ALTERNATIVA DE
TRATAMENTO
PARA QUEM QUER PARAR DE FUMAR
O tabagismo continua sendo a mais importante causa previnível de morbidade (indução de doenças) e mortalidade nos países desenvolvidos. No Brasil, a prevalência do tabagismo é de aproximadamente 35% da população e a mortalidade por doenças associadas ao tabagismo é de 200.000 pessoas a cada ano. Ao diminuirmos esta prevalência, a mortalidade por doenças cerebrovasculares, cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer também diminuiriam significativamente. Os indivíduos que param de fumar antes dos 50 anos apresentam uma redução de 50% no risco de morte por todas as causas nos 16 anos seguintes, além do que, parar de fumar pode aumentar a expectativa de vida, mesmo para aqueles que param após os 65 anos.
Apesar do tabagismo ser um problema constante na prática médica o acesso a tratamentos eficazes permanece limitado para a maioria dos brasileiros.
Apenas 2.5% de todos os tabagistas realmente mantém a abstinência do tabaco por um período de um ano e um dos principais motivos relacionados a este insucesso é a síndrome de abstinência pela nicotina.
Anti-depressivos e abstinência à nicotina
A associação entre abstinência à nicotina e sintomas depressivos já foi bastante explorada na literatura, estudos mostraram que a associação entre tabagismo e depressão ocorre comumente em indivíduos dependentes de nicotina, sendo diretamente proporcional ao grau de dependência.
Muitos estudos foram feitos a fim de se avaliar o efeito da administração de anti-depressivos na abstinência à nicotina, estudos iniciais com a utilização da doxepina e anti-depressivos tricíclicos mostraram resultados positivos para este tipo de abstinência. A utilização da bupropiona, que é um anti-depressivo inibidor da recaptação da serotonina, também mostrou ser efetivo no tratamento da abstinência da nicotina. Poucos estudos avaliaram a eficácia da nortriptilina, que é um antidepressivo tricíclico amplamente utilizado em transtornos depressivos. Neste estudo, a segurança e eficácia da nortriptilina foi avaliada em um grupo de tabagistas participantes de um programa de tratamento para parar de fumar.
Materiais e métodos
Participaram do estudo 236 pacientes pertencentes ao grupo de ajuda aos tabagistas do hospital do Câncer A C Camargo. Todos os participantes entraram para o grupo espontaneamente. Na admissão foram aplicados dois questionários, Beck e Fagerstrom (>= a 7) que avaliam respectivamente sintomas depressivos e grau de dependência da nicotina
Os critérios de inclusão foram:
Os critérios de exclusão foram:
Após a primeira entrevista, 182 pacientes foram incluídos no estudo por obedecer aos critérios de inclusão e então foram submetidos a uma avaliação clínica composta de história clínica, exame físico, RX de pulmão e Eletrocardiograma (ECG). Trinta pacientes foram excluídos por apresentarem alteração no ECG, incluindo arritmias e evidência isquêmica. Os 144 pacientes remanescentes entraram no estudo e então foram randomizados, ou seja, aleatoriamente escolhidos a receber Nortriptilina (76 pacientes) ou placebo (68 pacientes). Todos os pacientes foram instruídos a tomar a medicação diariamente e a anotar a presença de qualquer efeito colateral.
Foram formados grupos de 15 pacientes, que seguidos sempre pelo mesmo psiquiatra, retornaram semanalmente para orientações comportamentais para parar de fumar. A dose inicial da medicação foi de 25 mg (1 comprimido) e esta foi aumentada semanalmente até se atingir 75 mg (3 comprimidos), o mesmo foi feito para o placebo.
No fim do programa, o sucesso do tratamento foi registrado individualmente, foi considerado sucesso, aqueles indivíduos que pararam de fumar por pelo menos uma semana após o período do tratamento. No final do estudo, ou seja, após 3 meses, foi estabelecido um contato por telefone com todos os participantes para se determinar o índice de abstinência nicotínica após o período de acompanhamento.
Resultados do estudo
O estudo foi completado por 144 pacientes, do grupo que completou o tratamento, 71% eram casados e predominantemente de mulheres. Dez pacientes abandonaram o estudo antes de atingir a dose de três comprimidos diários (um paciente relatou impotência com apenas um comprimido de nortriptilina) e cinco pacientes abandonaram o estudo no seguimento (3 do grupo placebo e 2 pacientes do grupo da nortriptilina). Três pacientes queixaram-se de diarréia, dor muscular e dor de garganta), destes, dois recebiam placebo e um nortriptilina. Dez pacientes abandonaram o tratamento após atingir a dose de 75 mg, 5 referiram intolerância à droga com causa do abandono, destes pacientes, 3 estavam recebendo nortriptilinna e dois placebo. Quatro pacientes tomando placebo e um recebendo nortriptilina disseram ter abandonado o tratamento por achar que este não estava funcionando. O uso de nortriptilina e o escore no teste de Fagerstrom, ou seja, no teste que avalia dependência de nicotina foram estatisticamente significantes em relação ao sucesso em parar de fumar.
O resultados obtidos no teste de Fagerstrom, idade e a utilização da nortriptilina mostrartam ser fatores independentes no impacto sobre a cessação do fumar. O teste de Fagestrom quando associado a parar ou não de fumar demonstrou ser um importante preditor de sucesso.
Ao avaliarem os pacientes admitidos no estudo com Fagerstrom >=7, aqueles que tiveram maiores escores, ou seja, com maior padrão de dependência e que fizeram uso de nortriptilina demonstraram significativo sucesso em parar de fumar (64%) comparado a 7% dos indivíduos que tomaram placebo. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto a efeitos colaterais.
Após três meses de seguimento após o período de tratamento, 26% dos pacientes que receberam nortriptilina e 5.3% dos pacientes que receberam placebo pararam de fumar. Quatorze pacientes que receberam placebo e 20 pacientes que receberam nortriptilina voltaram a fumar durante o período de seguimento. Sete pacientes que tomavam placebo referiram sintomas depressivos e 10 pacientes referiram sintomas ansiosos com causa. Todos os pacientes que tomavam nortriptilina justificaram sintomas ansiosos como causa.
Discussão sobre os resultados encontrados no estudo
A reposição nicotínica, na forma de patches, goma de mascar e aerossol, assim como, os antidepressivos são amplamente utilizados para diminuir sintomas de privação nicotínica em indivíduos que tentam parar de fumar. A bubropriona, contudo, é o único antidepressivo aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento do tabagismo. Nos EUA há uma longa experiência na utilização desta droga, que tem efeitos colaterais potenciais em indivíduos predispostos a convulsões. Este risco é maior em pacientes com predisposição a ter crises, na presença de algumas condições clínicas (tumor cerebral, abuso de álcool ou cocaína, traumatismo craniano) ou na utilização concomitante de medicações como: insulina, antipsicóticos, teofilina ou medicações antidepressivas.
Aproximadamente 35% dos pacientes que recebem 300 mg/dia de bupropriona apresentam insônia e ainda não há estudos clínicos que estabeleçam a segurança desta droga em pacientes com doenças cardiovasculares.
A nortriptilina, por outro lado, tem demonstrado ser um tratamento eficaz. A nortriptillinna é uma substância bastante conhecida, amplamente utilizada desde 1960 e quando comparada a outros anti-depressivos tricíclicos a nortriptilina tem algumas vantagens terapêuticas como: baixa incidência de efeitos colaterais colinérgicos, mínima estimulação noturna, baixa incidência de hipotensão ortostática, e risco diminuído de crises convulsivas e de todos os antodepressivos tricíclicos a nortriptilina é o que menos apresenta efeitos colaterais inclusive apresenta uma ótima aceitação na população idosa. O efeitos colaterais mais comuns são boca seca e constipação.
Neste estudo, prospectivo (pacientes são avaliados com o passar do tempo), randomizado (os pacientes recebem a substância ou placebo aleatoriamente) e duplo-cego (nem o paciente nem o médico sabem qual substância está sendo utilizada) com 144 fumantes, 23,7% dos pacientes que tomaram placebo pararam de fumar comparados a 55,9% dos pacientes que tomaram nortriptilina.
Os resultados encontrados neste estudo são comparáveis ao encontrados em outro estudo randomizado realizado por Hurt e colaboradores, em que foi utilizada a bupropiona e no estudo realizado por Prochazka e colaboradores, em que 214 pacientes foram avaliados para os efeitos da nortriptilina (o índice de sucesso no grupo que utilizou nortriptilina foi de 50% comparado a 32% do grupo que tomou placebo).
Em outro estudo realizado por Hall e colaboradores, também randomizado, duplo-cego, placebo controlado, 199 pacientes receberam nortriptilina. Nas dez primeiras semanas do estudo 40% dos pacientes que tomavam placebo e 70% dos que receberam nortriptilina mantiveram-se abstinentes (a metodologia deste estudo permitiu o ajuste de doses de acordo com o nível sérico dos pacientes).
Hall e colaboradores analisaram separadamente os índices de sucesso em parar de fumar em pacientes com e sem antecedente de depressão e com e sem intervenção educacional ou comportamental associada ao placebo ou à nortriptilina. Os melhores resultados foram obtidos com intervenção educacional nos pacientes com antecedente de depressão e que receberam medicação antidepressiva. A história de depressão foi, portanto, o fator mais importante relacionado ao sucesso do tratamento.
Jorenby e colaboradores, realizaram um estudo utilizando a bupropiona, placebo, patch de nicotina ou patch mais bupropiona em 893 indivíduos, destes, foram excluídos todos os pacientes com antecedentes psiquiátricos como: transtorno de pânico, psicoses, transtorno bipolar, transtorno alimentar, dependência de drogas psicoativas e álcool. Foi observada uma diferença significativa nos índices de cessação do hábito de fumar: 48% com o patch de nicotina, 60,2% para a bupropiona, 66,5% para o patch de nicotina mais bupropiona e 33,8% para o placebo. A exclusão de indivíduos com antecedentes psiquiátricos pode ter sido responsável pela eficácia das medicações utilizadas neste estudo em comparação ao estudo realizado por Hurt com a utilização da bupropiona. Não há referência quanto a utilização do teste de Fagerstrom em estudos anteriores, porém, neste estudo vimos que a utilização do teste foi um importante indicador de sucesso na cessação do hábito de fumar. O sucesso da medicação em relação ao placebo foi significativa apenas para os pacientes cujos escores obtidos no teste de Fagerstrom foram >= a 7, possivelmente identificando um subgrupo de tabagistas que se beneficiariam de um tratamento com a nortriptilina.
Conclusão
A nortriptilina é uma substância bem-tolerada e eficaz no tratamento do tabagismo, com índices comparáveis a bupropiona. A nortriptilina, especificamente, mostrou ser eficaz em fumantes com pontuação na escala de Fagerstrom >= 7|
Departamento de Psiquiatria (Drs. da Costa e Lourenço) |
